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samedi 8 décembre 2018

Ascites Physiopathologie Examen Clinique Technique de Ponction

Ascites: Physiopathologie Examen Clinique Technique de Ponction

Définition: Ascite désigne l’accumulation de liquide dans la cavité péritonéale, à l’exception du sang (hémopéritoine), du pus (péritonite). Voir la Vidéo sur Conduite à Tenir devant une Ascite

Ascites Physiopathologie Examen Clinique Technique de Ponction
L'Examen Clinique:
Signe du flot: signe du flot est une transmission d’une onde de choc imprimée sur l’abdomen par la main du médecin d’un flanc à l’autre. il est inconstant.
Percussion: il existence d’une matité déclive perceptible nécessite un épanchement péritonéal de 2 litres environ.

L’échographie abdominale: objective les ascites minimes et aide au diagnostic des ascites cloisonnées.
Une ascite abondante peut causer une dyspnée (d’autant plus qu’un épanchement pleural est associé), une gêne alimentaire, faire ressortir des hernies (notamment ombilicales) qui parfois la révèlent, se rompre enfin (surtout au niveau de l’ombilic).
La cœlisocopie dans le diagnostic de la tuberculose et des maladies malignes du péritoine.

Le diagnostic différentiel de l’ascite comporte le globe vésical et les volumineuses tumeurs kystiques (clinique, échographie, analyse du liquide prélevé par erreur).

Technique de Ponction de l'ascite: La ponction exploratrice, avec les règles d’asepsies , avec une aiguille assez fine, après anesthésie locale, dans la fosse iliaque gauche (au besoin sous contrôle échographique), l’artère épigastrique et les grosses collatérales veineuses étant à éviter, est toujours nécessaire en cas de première ascite, d’aggravation d’une ascite connue ou d’autre complication de la cirrhose.
Les complications de la ponction (saignement, infection) sont rares. Une thrombopénie sévère (< 50 000/µL), une fibrinolyse, ou un traitement antiagrégant intense (par exemple aspirine + clopidogrel), un traitement par antivitamine K doivent faire discuter le geste, surtout en cas de ponction évacuatrice au trocart.

En dehors de la cirrhose et des hypoalbuminémies sévères, les autres maladies ne s’accompagnent d’ascite qu’en présence d’un facteur associé (rétention sodée, par exemple)

 Physiopathologie et Les Etiologies selon aspect du liquide péritonéale: 
A- Causes des ascites pauvres en protéines: (protides < 20 g/L, gradient d’albumine sérum-ascite > 11 g/L) selon le mecanisme:
1) Hypertension portale .
- Cirrhose du foie
- Hyperplasie nodulaire régénérative
- Amylose
- Maladies de l’espace porte: Sarcoïdose, Schistosomiase, Hypertension portale essentielle, Fibrose hépatique congénitale, Polykystose hépatique.
- Tumeurs étendues du foie: Métastases, Lymphomes et leucémies, Mastocytoses.
- Thrombose portale : Cruorique, Tumorale

2) Hypoalbuminémies non hépatiques:
- Syndromes néphrotiques
- Gastroentéropathies exsudatives
- Pertes cutanées (brûlures étendues, ..)

B- Causes des ascites riches en protides (> 20 g/L, gradient d’albumine sérum-ascite < 11 g/L)
1) Maladies du péritoine 
- Tumeurs du péritoine: Carcinose péritonéale, Pseudomyxome péritonéal, Causes ovariennes (bénignes: Demons-Meigs, Hyperstimulation ovarienne), Tumeurs primitives (Mésothéliome, Tumeurs conjonctives)
- Infections péritonéales : Tuberculose, Actinomycose, histoplasmose, pneumocystose, hydatidose
- Inflammations péritonéales : Péritonites granulomateuses non infectieuses, Connectivites, Gastroentérite à éosinophiles, Fièvre méditerranéenne familiale, Angio-œdème à bradykinine

2) Pas de maladie du péritoine 
- Congestion hépatique:
Causes cardiaques: Adiastolie (péricardite constrictive)
Maladies des veines (sus-) hépatiques : Syndrome de Budd-Chiari
Maladies des petits vaisseaux intrahépatiques
- Ascite pancréatique
- Hypothyroïdie.

Actualité:  Peritoneal catheter for continuous drainage of ascites:
: en cas d'ascite réfractaire chez les patients présentant une cirrhose avancée. Le traitement habituel comprend des paracentèses évacuatrices et, chez des patients sélectionnés, la réalisation d’un shunt portosystémique par voie transjugulaire, avec des risques notamment traumatiques. 
Un nouveau système de pompe automatique, évacuant l’ascite par drainage de la cavité péritonéale dans la vessie.


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